| Schweizerische Interessengemeinschaft Histamin-Intoleranz (SIGHI) |
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Was tun bei histaminvermittelter Symptomatik mit unklarer Ursache?Wenn eine histaminvermittelte Symptomatik unklarer Genese vorliegt (der Patient leidet unter einem oder vielen der für Histamin typischen Symptome, ohne dass ein klarer Auslöser erkennbar ist, oder der Patient wird auch nach dem Meiden der gefundenen Auslöser noch immer nicht symptomfrei), dann muss immer auch (oder zuallererst) an eine Histamin-Intoleranz (=Histaminose) gedacht werden. Denn wenn keine auslösenden Faktoren gefunden werden können, kann das durchaus daran liegen, dass nicht die anfallende Histaminmenge das Problem ist, sondern dessen verminderte Abbaugeschwindigkeit. Histaminvermittelte Symptome sind vorwiegend unspezifisch, das heisst, für diese Symptome kommen auch unzählige andere Ursachen in Frage. Deshalb ist es nicht möglich, eine Histamin-Intoleranz auf Grund der Art der auftretenden Symptome zu diagnostizieren oder auszuschliessen. Die Histamin-Intoleranz ist kein einheitliches Krankheitsbild. Es gibt mehrere verschiedene körperliche Ursachen, welche eine Vergiftung mit Histamin und anderen biogenen Aminen begünstigen, und es gibt unzählige Umweltfaktoren, die den Histaminspiegel positiv oder negativ beeinflussen. Daher äussert sich die HIT nicht bei allen Betroffenen auf die gleiche Weise. Am wichtigsten scheint uns die Unterscheidung zwischen der akuten und der chronischen Form. Nach unserem Kenntnisstand haben sich die Mediziner noch nicht auf ein einheitliches Standardvorgehen zur Diagnose der HIT festlegen können. In den folgenden Abschnitten werden wir die von uns favorisierte Vorgehensweise und die Möglichkeiten der Diagnostik nach bestem Wissen und Gewissen zusammenstellen: Der ArztbesuchAnamnesegespräch und DifferentialdiagnostikAm Anfang der Diagnosefindung steht ein ausführliches Arzt-Patientengespräch (=Anamnese). Die sorgfältige ärztliche / allergologische Abklärung (Allergiescreening etc.) ist wichtig, um zunächst einmal allfällige andere Ursachen für Ihre Beschwerden zu finden oder auszuschliessen. Nicht selten liegen mehrere Unverträglichkeiten, Allergien oder andere Erkrankungen gleichzeitig vor, so dass die Behandlung einer HIT alleine vielleicht wenig Erfolg bringt, selbst wenn eine vorliegt. In solchen komplizierten Fällen gelingt die Diagnose meist nur mit Hilfe einer Fachperson. Manche Patienten können einzelne Lebensmittel als unverträglich identifizieren (z.B. Fisch, Käse, alkoholische Getränke, Schokolade, Nüsse), was dem Arzt wertvolle Hinweise liefern kann. Dies gelingt jedoch nicht allen Betroffenen. Insbesondere bei den höheren Schweregraden der chronischen Form ist es fast unmöglich, einen Zusammenhang mit der Ernährung zu erkennen, weil konstant ein hoher Symptompegel vorhanden wäre, dessen Abklingen mehrere Tage dauern würde, also viel länger als der Abstand zwischen zwei Mahlzeiten. Unverträgliche Nahrungsmittel sind in sämtlichen Lebensmittelkategorien zu finden. Viele sind je nach Frische und Zusatzstoffen nur manchmal unverträglich, werden beim nächsten Mal aber vielleicht wieder vertragen. Zusätzlich wirkt sich erschwerend aus, dass gewisse Symptome teils erst mit grosser zeitlicher Verzögerung auftreten oder sich erst bei mehrmaliger Einnahme unverträglicher Nahrungsbestandteile während mehreren Tagen schleichend aufsummieren. So scheinen die Reaktionen dem Uneingeweihten nicht so leicht reproduzierbar und deren Interpretation ist ohne genaues Verständnis des normalen Histaminstoffwechsels und des Pathomechanismus sehr verwirrend. Auch ist die Histamin-Intoleranz keine reine Nahrungsmittelunverträglichkeit, sondern wird auch durch Medikamente, Stress und zahllose andere Umweltfaktoren mitverursacht. AnamnesefragebogenUnter den Ärzten zirkulieren diverse standardisierte Fragebogen zur Diagnose der HIT. Darin kann der Patient ankreuzen, welche Symptome er hat und welche Nahrungsmittel er nicht verträgt. Ein Beispiel ist hier abrufbar. Wir halten solche Fragebogen grundsätzlich für ein nützliches Hilfsmittel zur Diagnose der HIT vom Typ DAO, doch muss dem Arzt bewusst sein, dass damit längst nicht alle Fälle diagnostiziert werden können. Insbesondere beim Typ HNMT (chronische Form) versagt der Fragebogen, weil es diesen Betroffenen oft nicht gelingt, die Ernährung, geschweige denn einzelne Nahrungsmittel als Auslöser zu erkennen. Ein Anamnesefragebogen birgt deshalb die grosse Gefahr, dass der Arzt fälschlicherweise eine HIT ausschliesst und darauf dieser Verdacht nicht mehr weiter verfolgt wird. Fazit: Der Fragebogen kann helfen, die Aufmerksamkeit auf die Verdachtsdiagnose HIT zu lenken. Liefert der Fragebogen keine Hinweise auf das Vorliegen einer HIT, darf dies aber keinesfalls als Ausschlusskriterium gewertet werden! Wenn die Ursache ungeklärt bleibtEine HIT ist kaum je ein Zufallsbefund, sondern kann nur gefunden werden, wenn der Arzt an diese Möglichkeit denkt und sie gezielt abklärt. Die übliche Diagnostik bei einer Allgemeinuntersuchung ist in der Regel unauffällig und liefert keinen Befund, so dass Ärzte oft die Leiden ihrer Patienten nicht nachvollziehen können und keinen Bedarf für weitere Abklärungen sehen. Typischerweise haben Betroffene eine lange Odyssee hinter sich, während der sie vergeblich von Arzt zu Arzt wechseln und nach kostspieligen Untersuchungen aus Unverständnis immer wieder als gesund entlassen oder als psychisch krank abgestempelt werden (Psychosomatiker, Hypochonder, krankhaftes Aufmerksamkeitsbedürfnis). Die Hausärzte bitten wir, Histaminsymptome nicht vorschnell als psychosomatisch bedingt und somit nicht therapierbar zu betrachten, sondern beim Fehlen eines klar erkennbaren Auslösers den Patienten an den Fachspezialisten (Allergologen, Dermatologen) zu überweisen, wenn sie selbst nicht weiter kommen. Wird auch der Spezialarzt nicht fündig, sollte er den Patienten - spätestens bevor der Fall unerledigt zu den Akten gelegt wird - auf das Krankheitsbild der HIT aufmerksam machen und ihn zu einem Versuch mit der Histamin-Eliminationsdiät ermuntern. Und für die Betroffenen gilt: Gehen Sie nicht mit zu hohen Erwartungen zum Arzt! Das führt nur auf beiden Seiten zu Frustration. Wer sich als Patient unverstanden fühlt oder Zweifel an der Diagnose hat, dem steht es frei, eine Zweitmeinung einholen oder den Arzt zu wechseln. Von einem vorschnellen Arztwechsel sollte man jedoch absehen und dem Arzt die Zeit geben, die er braucht, um alle in Frage kommenden Möglichkeiten abzuchecken. Dass hierfür mehr als eine Arztkonsultation nötig sein kann, ist normal. Bringen die ärztlichen Abklärungen nicht den erhofften Erfolg oder findet man gar keine Unterstützung, möchte aber dennoch den Verdacht auf HIT klären, kann man die Eliminationsdiät auch selbst in die Hand nehmen: Die Methode der Wahl: Eliminationsdiät, evtl. mit ProvokationstestEliminationsdiät (=Auslassdiät)Die einzige zuverlässige Diagnosemethode, mit der alle Formen von Histamin-Intoleranz diagnostiziert werden können, ist bisher die Eliminationsdiät (Auslassdiät) während 4-6 Wochen, bei der auf alle Nahrungsmittel mit Histaminpotential konsequent verzichtet wird. Gleichzeitig müssen natürlich auch alle anderen in Frage kommenden Auslöser gemieden werden, so gut es geht. Machen Sie sich auf der Seite Therapie und auf den dazu gehörenden Unterseiten mit dem detaillierten Vorgehen vertraut. Trifft der Verdacht auf Histamin-Intoleranz zu, beginnt schon nach den ersten Tagen eine allmähliche Besserung der Beschwerden. Die Diät wird vom gründlich instruierten Patienten, idealerweise unter Führung eines Ess- und Beschwerdeprotokolls, selbst durchgeführt. Wer unsicher ist, wie das Ernährungstagebuch zu interpretieren ist oder ob man sich trotz Diät noch ausgewogen ernährt, sollte sich vom Hausarzt bei der Ernährungsberatung anmelden lassen. Auch wenn der Aufwand abschreckt: Wenn man sich nicht die Mühe nimmt, die Diät auszuprobieren, wird man nie mit letzter Gewissheit sagen können, ob eine HIT vorliegt oder nicht. ProvokationstestSobald man Symptomfreiheit erreicht hat, kann man beginnen, die als unverträglich geltenden Lebensmittel einzeln wieder einzuführen, oder vielleicht auch einmal mehrere stark histaminhaltige Nahrungsmittel gleichzeitig zu konsumieren (Vorsicht! Nicht empfohlen bei besonders empfindlichen Personen mit akuter Symptomatik!), um die Reaktion zu beobachten und um seine individuelle Toleranzschwelle zu ermitteln. Auch solche Provokationstests sind ein wichtiger Teil der Diagnose. Es könnte ja sein, dass es einem unter der Diät nur deshalb besser geht, weil man nur zufällig einen aus anderem Grund unverträglichen Nahrungsbestandteil weglässt, ohne dass eine HIT vorliegt. Reagiert man aber auf die meisten der stärkeren Histaminlieferanten, kann das Vorliegen einer HIT als gesichert angenommen werden. Im Zweifelsfall kann ein unter ärztlicher Aufsicht durchgeführter doppelblinder placebokontrollierter Provokationstest mit verkapseltem Histamin eine zusätzliche Bestätigung liefern. Der Arzt kann die Histaminkapseln beispielsweise bei der Kantonsapotheke (ZH) anfertigen lassen. Jedoch ist es auf Grund der individuellen Empfindlichkeit sehr schwierig, die richtige Dosis zu treffen, die ausreichend deutliche Symptome auslöst, aber dem Probanden nicht zu sehr schadet. Provokationstes fallen erst im symptomfreien Zustand richtig deutlich aus. Von einigen Ärzten wird auch ein Blindtest mit Sekt favorisiert. Dem Patienten wird an verschiedenen Tagen jeweils ein Glas spezieller histaminarmer Sekt angeboten - einmal künstlich mit Histamin versetzt und einmal ohne. Vom Sekttest raten wir jedoch eher ab, weil bei entsprechend veranlagten Patienten bereits der Alkohol und das Sulfit sowie die geringe Restmenge an Histamin und anderen biogenen Aminen in der negativen Kontrolle ausreichen können, um Symptome auszulösen, was zu keinem eindeutigen Ergebnis führen würde. Falls Sie weder auf die Diät noch auf Provokationstests noch auf Antihistaminika ansprechen sollten, dann handelt es sich nicht um eine histaminvermittelte Symptomatik (oder es besteht zusätzlich noch eine andere Erkrankung), und Sie sollten erneut einen Arzt aufsuchen. Laboranalytische DiagnosemethodenDie laboranalytische Bestimmung der Enzymmenge oder der Konzentration von Histamin und seinen Abbauprodukten in Blut, Urin oder Stuhl, sowie Gentests, können bei der Diagnosefindung als Indizien mit einbezogen werden, sind aber isoliert betrachtet keine zuverlässigen Indikatoren bzw. jeder Test kann jeweils nur ganz bestimmte Störungen im Histaminstoffwechsel aufzeigen, übersieht aber andere mögliche Störungen. Die Bestimmung solcher Parameter kann in der richtigen Kombination und im Hinblick auf bestimmte, aus der Anamnese hervorgehende Fragestellungen, durchaus sinnvoll sein, setzt aber voraus, dass der Arzt sie auch richtig zu interpretieren weiss. Ein positiver Labortest kann einen guten Hinweis auf das Vorliegen einer HIT liefern. Fällt ein Labortest negativ aus, darf daraus hingegen keinesfalls geschlossen werden, dass keine HIT vorliegt! Die folgende Auflistung einiger Diagnosemethoden ist nicht vollständig: BlutuntersuchungenHistaminkonzentration im Blut (=Histaminspiegel, Blutplasmaspiegel, Blutserumspiegel)Die Bestimmung des Histamin-Spiegels hat alleine so gut wie keine Aussagekraft. Eine Histamin-Intoleranz führt nicht zwangsläufig zu einem erhöhten Histamin-Spiegel. Die Konzentration von Histamin im Blut ist zudem keine konstante Grösse, sondern unterliegt ständigen Schwankungen, abhängig von der vor der Blutabnahme konsumierten Mahlzeit und weiteren Umweltfaktoren. DAO-Konzentration im Blutplasma oder Blutserum (DAO-Spiegel)Die Bestimmung des Histamin abbauenden Enzyms Diaminoxidase (DAO) im Blut ist wohl der am häufigsten gemessene Parameter. Die Aussagekraft ist aber auch hier sehr beschränkt. Die Produktion des Enzyms kann durch äussere Einflüsse zeitlich grossen Schwankungen unterliegen, so dass im Extremfall bei ein und derselben Person einmal ein Wert von Null und bei einer späteren Untersuchung vielleicht wieder ein normaler Wert gemessen werden kann. Die Bestimmung der DAO-Konzentration kann höchstens in denjenigen Fällen auf eine HIT hinweisen, wo die HIT auch tatsächlich durch eine verminderte Produktion der DAO verursacht wird. Es gibt jedoch noch weitere mögliche Ursachen. Der Histaminstoffwechsel kann auch an anderen Stellen gestört sein, so dass auch bei normalem DAO-Wert trotzdem eine HIT vorliegen kann. Bei einem Gendefekt des DAO-Gens kann zum Beispiel das Enzym in normalen Mengen produziert werden, aber funktionsvermindert oder funktionsunfähig sein, und daher im Extremfall null Enzymaktivität trotz normaler DAO-Konzentration aufweisen. Vielleicht ist auch gar nicht der Abbauweg über die exkretorische DAO, sondern der intrazelluläre Abbau über die HNMT gestört, was dieser Test ebenfalls übersehen würde. Deshalb ist es nicht verwunderlich, dass in Studien kein brauchbarer Zusammenhang zwischen dem DAO-Wert und dem Vorhandensein von Histaminsymptomen gefunden werden kann [Töndury et al. 2008, Kofler et al. 2009]. Das Testresultat wird oft in der Masseinheit U/ml angegeben. Das ist genau genommen keine Konzentration, sondern die theoretische Volumenaktivität (Substratmenge, die in einer bestimmten Zeit pro ml Blutserum oder Blutplasma umgesetzt werden könnte. Mehr dazu siehe unter "Enzymaktivität der Diaminoxidase (DAO)"! Enzymaktivität der Diaminoxidase (DAO) im Blutplasma oder BlutserumEinige Labors geben an, die Enzymaktivität der Diaminoxidase (DAO) zu bestimmen. Diese Bezeichnung kann jedoch in die Irre führen. Gemessen wird in Wirklichkeit meist die DAO-Konzentration im Blutplasma oder Blutserum (DAO-Spiegel). Dann wird berechnet, wie hoch die Enzymaktivität wäre, wenn das Enzym die maximal mögliche Aktivität der voll funktionierenden Enzymvariante hätte. Produziert der Körper aber auf Grund eines Gendefektes eine nicht optimal funktionierende Enzymvariante, so entspricht der mit dieser Methode berechnete Wert nicht der tatsächlichen Enzymaktivität bei der getesteten Person. Vertraut ein hierin wenig erfahrener Arzt dem Laborwert ohne dieses Wissen, so wird er in diesem Fall die falschen Schlüsse ziehen. Angegeben wird üblicherweise die theoretische Volumenaktivität (d.h. die Enzymaktivität in einer bestimmten Menge der Lösung, z.B. U/ml). Die Enzymaktivität wird in Units (Abkürzung: U) angegeben und ist definiert als diejenige Enzymmenge, die unter Standardbedingungen pro Minute ein µmol Substrat (in diesem Fall Histamin) umsetzt. Direkt die tatsächliche Aktivität der DAO im Blut zu bestimmen war bis anhin zwar experimentell möglich, aber methodisch extrem anspruchsvoll, fehleranfällig und teuer. Ein neues Testkit der Firma sciotec macht jetzt aber auch dies möglich: D-HIT® zur direkten Bestimmung der DAO Aktivität in Serum oder Plasma. Molekulare DiagnostikHNMT-Gentest (Suche nach Gendefekten = Polymorphismen)Seit November 2011 steht ein Gentest zur Verfügung, dessen Entwicklung die SIGHI in Auftrag gegeben hat. Dieser Test zeigt vergleichsweise zuverlässig, ob man eine normal funktionierende Genvariante der Histamin-N-Methyltransferase (HNMT) hat, oder ob man Träger einer Genvariante (Mutation, Gendefekt, Polymorphismus) ist. Nach aktueller Lehrmeinung gilt die Histamin-Intoleranz als eine meist erworbene, nicht genetisch bedingte Erkrankung. Es macht deshalb nicht für alle Betroffenen Sinn, diesen Test zu machen. Funktionsverminderte Genvarianten der HNMT findet man aber bei mehreren Prozent der Bevölkerung, so dass möglicherweise Typ HNMT im Gegensatz zu Typ DAO meistens genetisch bedingt sein könnte. Weitere Infos zum Gentest auf der Seite Diagnose > Gentest. Analyse von Urin und StuhlprobenMethylhistamin im UrinManchmal wird das Methylhistamin im Urin bestimmt. Methylhistamin entsteht beim Abbau von Histamin durch das Enzym HNMT. Hohe Werte können bedeuten, dass Histamin aus irgendeinem Grund im Übermass vorhanden ist und zu Methylhistamin abgebaut wird. Wenn nun aber eine Funktionsminderung der HNMT Ursache der zu hohen Histaminwerte ist, dann wird man trotz hohen Histaminwerten nur wenig Methylhistamin finden, weil ja eben der Abbau zu Methylhistamin vermindert ist. Auch dieser Parameter kann folglich isoliert betrachtet nicht anzeigen, ob eine HIT vorliegt oder nicht. Histamin im StuhlWenn im Stuhl erhöhte Histaminspiegel nachgewiesen werden, kann dies verschiedene Ursachen haben:
HauttestsHistamin-PricktestIn der Literatur wird ein Haut-Pricktest zur Diagnose der Histamin-Intoleranz beschrieben [Kofler 2011]. So wie bei der positiven Kontrolle des Allergie-Hautpricktests wird ein Tropfen Histaminlösung auf die Haut gegeben und dann die Haut an dieser Stelle mit einer Nadel gepiekst. Dadurch dringt das Histamin in die Haut ein und löst lokal eine Histaminreaktion aus. Es bildet sich eine Quaddel oder eine juckende Schwellung wie bei einem Mückenstich. Dieser Test wäre einfach und kostengünstig, hat aber wohl auch nur eine sehr beschränkte Zuverlässigkeit. Vermutlich reagiert man nicht bei allen Formen von HIT gleichermassen auf diesen Test. Alternativmedizinische DiagnosemethodenAuf die Alternativmedizin weicht man hauptsächlich dann aus, wenn man mit den Schulmedizinern nicht mehr weiter kommt. Bei der Histamin-Intoleranz wäre eigentlich recht genau bekannt, wie der Pathomechanismus funktioniert und wie man die Krankheit schulmedizinisch erfolgreich therapieren könnte. Trotzdem verlieren die Schulmediziner immer noch grosse "Marktanteile" an die Alternativmediziner, weil sie mit Desinteresse, Symptombekämpfungsmentalität, Zeitmangel, Unverständnis und Überforderung infolge ungenügender Weiterbildung ihre Kunden vertreiben. Über den Erfolg alternativmedizinischer Methoden erhalten wir widersprüchliche Rückmeldungen von Betroffenen. Bei einigen funktioniert es, bei anderen nützt es nichts oder nur kurzzeitig, und viele berichten auch von markanten Verschlechterungen bei bestimmten Behandlungsmethoden. Wir beschränken uns vorerst auf das Sammeln und Auswerten von Rückmeldungen und halten uns mit Empfehlungen zurück. ÄrztelisteImmer wieder werden wir nach Adressen von empfehlenswerten Ärzten gefragt, welche die HIT diagnostizieren und behandeln können. Die Differentialdiagnostik (Allgemeinuntersuchung, allergologische Abklärung) sollten eigentlich alle Ärzte bzw. Fachspezialisten gleichermassen beherrschen. Die Diagnose der HIT ist aber für alle Ärzte ein anspruchsvolles Detektivspiel, das nicht nur vom Geschick des Arztes, sondern auch von der Komplexität des Einzelfalls abhängt. Noch fehlt ein Instrumentarium, um eine HIT in jedem Fall zweifelsfrei feststellen zu können. Der Patient hat nicht nur eine Mitwirkungspflicht, sondern muss mit der Durchführung der Diät sogar die Hauptarbeit bei der Diagnose wie auch später bei der Therapie leisten. Zwar ist der Patient darauf angewiesen, dass der Arzt ihn auf die Idee bringt, dass eine HIT vorliegen könnte und ihn gründlich anleitet, aber die Diagnose wie auch die Therapie muss letztlich der Patient selber in die Hand nehmen. Uns fehlen die Informationen, um beurteilen zu können, wer auf einer Empfehlungsliste aufgeführt werden soll und wer nicht. Ungerechtigkeiten wären vorprogrammiert. Auch könnten wir eine Liste empfehlenswerter Ärzte nicht permanent dem wechselnden Erfahrungs- und Wissensstand der Ärzte anpassen; sie wäre bald nicht mehr aktuell. Lieber möchten wir als Ziel anstreben, dass ein Betroffener dereinst zu jedem beliebigen Arzt gehen kann und überall auf eine gut ausgebildete Ansprechperson trifft oder an eine solche weiter verwiesen wird. Aus diesen Gründen haben wir bisher trotz riesiger Nachfrage noch keine Liste mit Adressen von spezialisierten Ärzten erstellt. Andere MeinungenMit welcher Vorgehensweise ist bei Ihnen die Diagnose gelungen, was wurde zuvor erfolglos versucht? Ihre Meinung interessiert uns. Wir wünschen viel Experimentierfreude und Durchhaltewillen und hoffen auf gutes Gelingen!
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